Giám định bảo hiểm y tế
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) thì Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn được tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế, làm cơ sở thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT.
Khám bệnh BHYT.
Nội dung giám định gồm: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Việc giám định được thực hiện đồng thời hoặc sau khi người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế. Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa cơ sở y tế và BHXH. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên giải quyết.
Một bước đột phá trong công tác quản lý khám, chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT là việc đưa Hệ thống thông tin giám định vào sử dụng từ ngày 25/6/2016. Phần mềm giám định cho phép thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT. Các quy tắc giám định sẽ tự động phát hiện, từ chối hoặc cảnh báo đối với các dịch vụ ngoài phạm vi thanh toán, tính toán sai mức hưởng, quyền lợi, tách dịch vụ. Đồng thời các chức năng giám định giúp giám định viên xác định các cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng chi phí, lượt khám và các chỉ định bất thường hay không, để giải quyết tình trạng trục lợi từ chính sách thông tuyến. Ngoài ra, hệ thống góp phần đẩy mạnh cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định.
Tại Hội nghị báo cáo kết quả triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT ngày 23-1, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: 99,5% cơ sở khám chữa bệnh đã chính thức kết nối vào Hệ thống thông tin giám định này. Chỉ còn 66 trạm y tế xã tại một số tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa chưa kết nối vào hệ thống do chưa có điện lưới. Đến nay, hệ thống đã tiếp nhận gần 68,9 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán 6 tháng cuối năm 2016 với gần 35 ngàn tỷ đồng và hơn 3 triệu hồ sơ phát sinh tháng 1-2017 với số tiền gần 2.000 tỷ đồng. BHXH Việt Nam đã triển khai giám định trên phần mềm tại 30% số cơ sở khám chữa bệnh tại mỗi địa phương với hồ sơ quý III/2016 và 100% cơ sở khám chữa bệnh với hồ sơ quý IV/2016.
Có thể nói, bước đầu Hệ thống triển khai khá thuận lợi, phần mềm giám định giúp thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí và đã bị xuất toán. Việc kết nối hệ thống thông tin giám định mang lại hiệu quả lớn bởi sẽ giúp minh bạch hóa, chống việc trục lợi quỹ BHYT.
Tuy nhiên, do phần mềm mới đi vào hoạt động nên còn nhiều khó khăn, vướng mắc. Việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám, chữa bệnh chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên; Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong khám, chữa bệnh và thanh toán do Bộ Y tế ban hành chưa đầy đủ; Tên dịch vụ kỹ thuật, tên thuốc không thống nhất giữa các văn bản quy định. Nhiều danh mục dùng chung mặc dù đã thống nhất nhưng nhiều cơ sở khám, chữa bệnh không cập nhật vào phần mềm bệnh viện… Đa số đơn vị không thực hiện việc chuyển dữ liệu ngay khi người bệnh ra viện để quản lý thông tuyến, tỷ lệ dữ liệu gửi trong ngày ra viện năm 2016 chỉ đạt dưới 30%, trong 15 ngày đầu tháng 1-2017 đạt 49%, nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong kiểm soát việc lạm dụng thẻ BHYT.
Đã có nhiều ý kiến cho rằng, để hệ thống đó hoạt động hiệu quả trong thời gian tới, ngành Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần khẩn trương xây dựng, bổ sung, thống nhất, chuẩn hóa tên của các dịch vụ kỹ thuật, thuốc... để quá trình kết nối, giám định thông suốt. Đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các bệnh viện, với tinh thần hỗ trợ các bệnh viện vận hành hệ thống tin học hiện có, tạo thuận lợi cho lấy dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động.
Hoàng Hương
