Lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Xu hướng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng. Đó là nhận định của ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ý kiến đó phản ánh thực trạng sau hơn 4 tháng thực hiện chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến huyện và hơn 1 tháng thực hiện Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC về thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện đồng hạng.

Bảo hiểm y tế ngày càng thiết thực đối với người nghèo. (Ảnh Internet)

Cơ chế thông tuyến huyện được thực hiện từ 1-1-2016 với mục tiêu  cải cách thủ tục hành chính, đảm bảo thuận lợi cho người dân đi khám bệnh. Tuy nhiên qua quá trình thực hiện đã xuất hiện nhiều bất cập, trong đó có việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Đó là, theo cơ chế thanh toán của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nếu nhận bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến không qua cơ sở khám chữa ban đầu, chi phí được thanh toán rộng rãi hơn và chỉ cần hậu kiểm.

Vì vậy, các cơ sở khám chữa bệnh đã vận dụng kẽ hở này để khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không qua nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, để tăng tần suất, lưu lượng, số lượng người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ các nơi khác chuyển đến. Do vậy một số cơ sở khám chữa bệnh ở tuyến quận, huyện, các thành phố lớn có số lượng khám chữa bệnh tăng đột biến, có nơi tăng đến 44%. Số người khám bệnh ở các trạm y tế xã nhìn chung giảm, nhưng cũng có một số nơi cũng tăng đột biến. Khá nhiều người đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi trong cùng một thời điểm, cùng một ngày, lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật dù chưa thực sự cần thiết.

Trước ngày 1-1-2016, cơ chế khám chữa bệnh ban đầu được duy trì, việc kiểm soát chuyển tuyến chặt chẽ ở chính các cơ sở ban đầu thì nay, người bệnh chỉ cần đến một cơ sở y tế không phải nơi họ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để khám ban đầu, xin chuyển đến một bệnh viện tuyến cao hơn. Do đó, việc chuyển tuyến không còn là điều khó khăn, bác sĩ cũng không còn cân nhắc xem tình trạng bệnh có đúng với tiêu chí về chuyển tuyến mà Bộ Y tế đã quy định.

So với cùng kỳ năm trước, số người tham gia bảo hiểm y tế 4 tháng năm 2016 tăng 1,2% nhưng số lượt khám chữa bệnh tăng 5% (hơn 2 triệu lượt). Dù chưa thể đánh giá được số tăng là tích cực hay không, nhưng chắc chắn có một số là bất bình thường. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang phân tích từng tỉnh, tới từng cơ sở có số lượng tăng bất thường để làm rõ. Theo lãnh đạo ngành bảo hiểm xã hội, từ khi thực hiện Thông tư 37, có hiện tượng một số cơ sở tuyến huyện tăng ngày giường điều trị từ 5,6 ngày lên 6,3-6,4 ngày điều trị bình quân cho một bệnh nhân. Ở tuyến Trung ương, tổng số khám chung không khác thường nhưng số khám trái tuyến giảm nhiều và đúng tuyến tăng nhiều, có nơi khám đúng tuyến tăng lên 70-80%.

Trục lợi bảo hiểm là câu chuyện không mới, những hành vi lạm dụng là cũ song có biểu hiện mới và tinh vi hơn. Cơ quan bảo hiểm tiến hành giám định, nhận thấy chẩn đoán người bệnh khi vào viện không có dấu hiệu lâm sàng nhưng lại được chỉ định thực hiện những kỹ thuật không tương thích. Một số cơ sở khám chữa bệnh đã tăng thêm các chẩn đoán vào trong hồ sơ ban đầu để hợp pháp hóa các chỉ định đó.

Tuy nhiên với mục tiêu là đặt quyền lợi của người tham gia bảo hiểm lên trên nhất, nên theo lãnh đạo  Bảo hiểm xã hội Việt Nam không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo lộ trình, năm 2016 thực hiện thông tuyến huyện trong một tỉnh, tiến tới năm 2021 sẽ thông tuyến tỉnh trong toàn quốc. Ngoài việc kiểm soát chi phí cho chi đúng, chi đủ, cơ quan này sẽ có những giải pháp để bảo vệ người bệnh.

Phòng chống lạm dụng, gian lận, trục lợi là quá trình lâu dài và khó khăn nếu không có bộ đầy đủ về từ điển giám định kèm theo. Đó là phương pháp thanh toán tiên tiến (hướng tới thanh toán theo nhóm bệnh, nhóm chẩn đoán) và giám định thông qua hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế điện tử. Việc đưa vào sử dụng hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế vào tháng 6-2016 sẽ kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, dù họ khám ở đâu, dùng thuốc gì, chi phí ra sao và sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế. Quyền lợi của người bệnh cũng được bảo đảm.

HOÀNG HƯƠNG